差額負担の医療を受けるとき

保険外併用療養費

支給される額

一定の条件を満たせば、「混合診療」が認められます

健康保険では、保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分も含めて、医療費の全額が自己負担となります。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険が適用されない療養を受けても、一定の条件を満たした「評価療養」、「患者申出療養」または「選定療養」であれば、保険が適用される部分については保険給付が行われます。
このように、いわゆる「混合診療」を例外的に認める給付が保険外併用療養費です。

評価療養

医学的な価値が決まっていない新しい治療法や新薬等、将来的に保険導入をするか評価される療養

評価療養の例

• 先進医療
• 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
• 薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
• 薬価基準収載医薬品の適応外使用
  （用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
• 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
  （使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）

患者申出療養

患者からの申し出を起点として、国内未承認医薬品等の使用や国内承認済みの医薬品等の適応外使用等を、迅速に保険外併用療養として使用できる療養

申出から実施までの流れ

患者がかかりつけ医等と相談のうえ、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行います。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。
国による審査期間は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間（前例がある医療については原則2週間）に短縮されます。
審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行われますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。

選定療養

特別な療養環境等、患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養

選定療養の例

• 特別の療養環境の提供（差額ベッドへの入院）
• 予約診療
• 時間外の診療
• 前歯部の材料差額
• 金属床総義歯
• 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診および再診
• 制限回数を超える医療行為
• 180日を超える入院
• 小児う蝕の治療終了後の継続管理
• 特定機能病院等に紹介状なしでかかる初診および再診
• 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術

「先進医療」

「先進医療」の制度では、保険診療と保険外診療の併用が特別に認められています。安全性や有効性など一定の条件を満たすと認められた「先進医療」を受ける場合、先進医療の技術にかかる費用は全額自己負担となりますが、診察など一般の治療と共通する部分の費用は健康保険の給付対象となるため、自己負担が軽減されます。
なお、先進医療の医療技術は、厚生労働省が定めた基準を満たした医療機関でのみ受けることができます。

「入院の室料」

入院の室料も保険の適用範囲内ですが、個室などふつうの病室より条件のよい病室に入ると、その差額を負担しなければなりません。差額ベッドといわれていますが、正式には特別療養環境室といいます。なお、差額を支払うのは患者本人が特別療養環境室を希望したときに限られます。
条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。

• 病室の病床数が4床以下
• 病室の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
• 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
• 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置

などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。

「歯の治療」

歯の治療は通常すべて保険で受けることができますが、金属床による総義歯などを希望するときは、保険で認められていない材料を使っても保険との差額を負担すればよい場合があります。

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養

2024年10月より、ジェネリック医薬品がある先発医薬品（長期収載品）の処方を希望する場合、医薬品によっては、それらの薬価の差額の1/4相当が自己負担に加算されます。
詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• ジェネリック医薬品活用術「ジェネリック医薬品のある先発医薬品を希望すると自己負担が増える場合があります」